自2009年以來(lái)，人保健康云南分公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“云南人�！保┏浞职l(fā)揮保險(xiǎn)扶危濟(jì)困屬性和社會(huì)管理功能，與昭通市政府合作引入保險(xiǎn)機(jī)制改革民政醫(yī)療救助模式，以購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療救助團(tuán)體補(bǔ)充保險(xiǎn)的方式為困難群眾提供醫(yī)療救助服務(wù)，有效提高救助保障效應(yīng)和效率，減輕了貧困人群的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，探索形成了商業(yè)保險(xiǎn)精準(zhǔn)扶貧的“昭通經(jīng)驗(yàn)”。
案例基本情況
（1）案例背景
昭通市位于云南省東北部，地處滇、川、黔三省結(jié)合部，屬于典型的高寒山區(qū)，土地貧瘠，生態(tài)惡劣，經(jīng)濟(jì)落后，全市下轄1區(qū)10縣，人口達(dá)582.95萬(wàn)人，其中有10個(gè)縣（區(qū)）為國(guó)家級(jí)貧困縣，貧困人口全省最多，合計(jì)82萬(wàn)余人，占到全市總?cè)丝?5%，因病因?yàn)?zāi)等原因返貧致貧現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。
對(duì)此，云南省和昭通市不斷加大城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作力度和資金投入，但受制于傳統(tǒng)醫(yī)療救助模式和經(jīng)辦管理人員不足等因素限制，政府醫(yī)療救助普遍存在救助范圍窄、程序繁雜、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、時(shí)效不及時(shí)、管理不規(guī)范等問(wèn)題，導(dǎo)致救助需求與救助供給脫節(jié)、矛盾突出。一方面大量貧困人口無(wú)法及時(shí)得到救助保障，不敢看病、看不起�。涣硪环矫娲罅烤戎Y金滾存結(jié)余，無(wú)法發(fā)揮扶貧濟(jì)困作用。截至2011年底，云南全省滾存救助資金高達(dá)到4.46億，其中昭通市節(jié)余救助資金接近1個(gè)億。
為了提高民政醫(yī)療救助服務(wù)效率，切實(shí)發(fā)揮好救助資金效用，解決困難群眾因病致貧、返貧問(wèn)題，昭通市政府及民政部門(mén)秉持科學(xué)、開(kāi)放的管理服務(wù)理念，在堅(jiān)持政府主導(dǎo)的前提下，自2009年改革醫(yī)療救助服務(wù)模式，通過(guò)由政府統(tǒng)一購(gòu)買(mǎi)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的方式，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助管理和服務(wù)，云南人保積極對(duì)接政府需求，于2010年率先在鹽津縣和水富縣試點(diǎn)，取得良好效果后，2012年逐步向昭通全市推廣。截止2019年，公司已經(jīng)連續(xù)6年承保昭通民政救助補(bǔ)充保險(xiǎn)項(xiàng)目，當(dāng)年服務(wù)覆蓋全市1區(qū)10縣的34.74萬(wàn)城鄉(xiāng)困難群眾。
（2）工作舉措和取得的成效
項(xiàng)目啟動(dòng)實(shí)施以來(lái)，公司累計(jì)為50余萬(wàn)人次城鄉(xiāng)困難群眾提供了醫(yī)療救助補(bǔ)償服務(wù)，賠付資金2.37億元左右，有效緩解了參保群眾“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題，取得了良好的社會(huì)效應(yīng)。
一是引入保險(xiǎn)機(jī)制改革救助模式，提高救助服務(wù)精準(zhǔn)度。通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，由昭通市民政局與公司簽署《民政醫(yī)療救助團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)合作協(xié)議》，利用民政醫(yī)療救助資金按照人均一定額度的標(biāo)準(zhǔn)（2016年人均33元），為城鎮(zhèn)低保、農(nóng)村低保和農(nóng)村五保三類(lèi)特殊困難群眾統(tǒng)一購(gòu)買(mǎi)補(bǔ)充保險(xiǎn)，困難群眾個(gè)人無(wú)需交費(fèi)。根據(jù)保險(xiǎn)協(xié)議，對(duì)困難群眾因病住院經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線，按照就診醫(yī)院級(jí)別給予35%-45%的差別賠付（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院45%、縣級(jí)醫(yī)院40%、市級(jí)醫(yī)院35%，市外就醫(yī)30%），形成政府主導(dǎo)、保險(xiǎn)公司專(zhuān)業(yè)運(yùn)作的救助模式，徹底改變了原來(lái)按人頭發(fā)放、撒胡椒面式的救助模式和“層層上報(bào)審核，層層劃撥資金”的救助程序，杜絕了人情救助、隨意救助等情況，發(fā)揮了保險(xiǎn)聚焦作用，使有限的救助資金更多地向疾病負(fù)擔(dān)重、經(jīng)濟(jì)壓力大、救助需求迫切的對(duì)象傾斜，大大提高了醫(yī)療救助服務(wù)的精準(zhǔn)度。
二是開(kāi)發(fā)醫(yī)療救助管理系統(tǒng)，對(duì)救助實(shí)行精準(zhǔn)識(shí)別和精準(zhǔn)管理。為了精準(zhǔn)救助、高效救助和規(guī)范救助，根據(jù)昭通市民政局要求，在深入了解醫(yī)療救助各方參與者需求，廣泛征求意見(jiàn)建議的基礎(chǔ)上，于2012年研究開(kāi)發(fā)了“昭通市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助管理系統(tǒng)”，建立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對(duì)象數(shù)據(jù)庫(kù)，覆蓋參與民政救助的全部144個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政所、225個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)全市82萬(wàn)救助對(duì)象的精準(zhǔn)識(shí)別和每年10多萬(wàn)人次救助服務(wù)的精準(zhǔn)管理，有效杜絕了冒名頂替、重復(fù)利用救助等不合理現(xiàn)象。
三是優(yōu)化救助服務(wù)流程，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。依托醫(yī)療救助管理系統(tǒng)，優(yōu)化救助服務(wù)流程，改變了過(guò)去先墊付后報(bào)銷(xiāo)的做法，實(shí)現(xiàn)了從“醫(yī)后救助”方式向“醫(yī)前介入、醫(yī)中救助、醫(yī)后結(jié)算”的轉(zhuǎn)變，在全省率先實(shí)現(xiàn)了民政醫(yī)療救助與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)保同步報(bào)銷(xiāo)、“一站式”即時(shí)結(jié)算。城鄉(xiāng)困難群眾在出院時(shí)即可同步享受基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助各項(xiàng)報(bào)銷(xiāo)政策，僅支付報(bào)銷(xiāo)后剩余的個(gè)人自付部分，極大的方便了群眾，也減輕了群眾的負(fù)擔(dān)。
四是發(fā)揮聯(lián)合辦公人員的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，為困難群眾提供專(zhuān)業(yè)規(guī)范保險(xiǎn)服務(wù)。按照“政府主導(dǎo)、聯(lián)合辦公、專(zhuān)業(yè)運(yùn)作、便捷服務(wù)”的運(yùn)行模式和服務(wù)要求，選派專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員組成聯(lián)合辦公團(tuán)隊(duì)，與昭通市民政局實(shí)行聯(lián)合辦公，統(tǒng)一窗口、統(tǒng)一服務(wù)，協(xié)助受理審核定點(diǎn)醫(yī)療救助準(zhǔn)入、費(fèi)用撥付等申請(qǐng)材料，開(kāi)展醫(yī)療巡查、理賠審核，為救助對(duì)象提供統(tǒng)一、規(guī)范、專(zhuān)業(yè)的健康和政策咨詢(xún)、審核結(jié)算等服務(wù)。
五是加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，管控不合理醫(yī)療費(fèi)用。為了規(guī)范診療行為，防止違規(guī)行為發(fā)生，公司專(zhuān)門(mén)成立民政醫(yī)療巡查審核小組，建立醫(yī)療巡查制度，不定期對(duì)民政定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查，向上級(jí)部門(mén)匯報(bào)抽查結(jié)果，并提出相應(yīng)處理意見(jiàn)和建議。至2019年底，已審核確認(rèn)不合理案件8662件，減少不合理賠付支出615.81萬(wàn)元。同時(shí)，還積極開(kāi)展數(shù)據(jù)積累和分析，真實(shí)分析評(píng)估經(jīng)營(yíng)情況，按季度、年度向民政部門(mén)提交運(yùn)行報(bào)告，為完善民政醫(yī)療救助的經(jīng)營(yíng)管理和服務(wù)提供依據(jù)。
圖文來(lái)源：中國(guó)人民保險(xiǎn)集團(tuán)股份有限公司
