自2009年以來,人保健康云南分公司(以下簡稱“云南人!保┏浞职l(fā)揮保險扶危濟困屬性和社會管理功能,與昭通市政府合作引入保險機制改革民政醫(yī)療救助模式,以購買醫(yī)療救助團體補充保險的方式為困難群眾提供醫(yī)療救助服務,有效提高救助保障效應和效率,減輕了貧困人群的醫(yī)療負擔,探索形成了商業(yè)保險精準扶貧的“昭通經驗”。
案例基本情況
(1)案例背景
昭通市位于云南省東北部,地處滇、川、黔三省結合部,屬于典型的高寒山區(qū),土地貧瘠,生態(tài)惡劣,經濟落后,全市下轄1區(qū)10縣,人口達582.95萬人,其中有10個縣(區(qū))為國家級貧困縣,貧困人口全省最多,合計82萬余人,占到全市總人口15%,因病因災等原因返貧致貧現(xiàn)象時有發(fā)生。
對此,云南省和昭通市不斷加大城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作力度和資金投入,但受制于傳統(tǒng)醫(yī)療救助模式和經辦管理人員不足等因素限制,政府醫(yī)療救助普遍存在救助范圍窄、程序繁雜、標準不統(tǒng)一、時效不及時、管理不規(guī)范等問題,導致救助需求與救助供給脫節(jié)、矛盾突出。一方面大量貧困人口無法及時得到救助保障,不敢看病、看不起病;另一方面大量救助資金滾存結余,無法發(fā)揮扶貧濟困作用。截至2011年底,云南全省滾存救助資金高達到4.46億,其中昭通市節(jié)余救助資金接近1個億。
為了提高民政醫(yī)療救助服務效率,切實發(fā)揮好救助資金效用,解決困難群眾因病致貧、返貧問題,昭通市政府及民政部門秉持科學、開放的管理服務理念,在堅持政府主導的前提下,自2009年改革醫(yī)療救助服務模式,通過由政府統(tǒng)一購買健康保險產品的方式,引入商業(yè)保險機構參與城鄉(xiāng)醫(yī)療救助管理和服務,云南人保積極對接政府需求,于2010年率先在鹽津縣和水富縣試點,取得良好效果后,2012年逐步向昭通全市推廣。截止2019年,公司已經連續(xù)6年承保昭通民政救助補充保險項目,當年服務覆蓋全市1區(qū)10縣的34.74萬城鄉(xiāng)困難群眾。
(2)工作舉措和取得的成效
項目啟動實施以來,公司累計為50余萬人次城鄉(xiāng)困難群眾提供了醫(yī)療救助補償服務,賠付資金2.37億元左右,有效緩解了參保群眾“因病致貧、因病返貧”問題,取得了良好的社會效應。
一是引入保險機制改革救助模式,提高救助服務精準度。通過政府購買服務,由昭通市民政局與公司簽署《民政醫(yī)療救助團體補充醫(yī)療保險合作協(xié)議》,利用民政醫(yī)療救助資金按照人均一定額度的標準(2016年人均33元),為城鎮(zhèn)低保、農村低保和農村五保三類特殊困難群眾統(tǒng)一購買補充保險,困難群眾個人無需交費。根據保險協(xié)議,對困難群眾因病住院經基本醫(yī)保、大病保險報銷后的個人自付醫(yī)療費用,不設起付線,按照就診醫(yī)院級別給予35%-45%的差別賠付(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院45%、縣級醫(yī)院40%、市級醫(yī)院35%,市外就醫(yī)30%),形成政府主導、保險公司專業(yè)運作的救助模式,徹底改變了原來按人頭發(fā)放、撒胡椒面式的救助模式和“層層上報審核,層層劃撥資金”的救助程序,杜絕了人情救助、隨意救助等情況,發(fā)揮了保險聚焦作用,使有限的救助資金更多地向疾病負擔重、經濟壓力大、救助需求迫切的對象傾斜,大大提高了醫(yī)療救助服務的精準度。
二是開發(fā)醫(yī)療救助管理系統(tǒng),對救助實行精準識別和精準管理。為了精準救助、高效救助和規(guī)范救助,根據昭通市民政局要求,在深入了解醫(yī)療救助各方參與者需求,廣泛征求意見建議的基礎上,于2012年研究開發(fā)了“昭通市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助管理系統(tǒng)”,建立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對象數(shù)據庫,覆蓋參與民政救助的全部144個鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政所、225個定點醫(yī)療機構,實現(xiàn)了對全市82萬救助對象的精準識別和每年10多萬人次救助服務的精準管理,有效杜絕了冒名頂替、重復利用救助等不合理現(xiàn)象。
三是優(yōu)化救助服務流程,提供“一站式”即時結算服務。依托醫(yī)療救助管理系統(tǒng),優(yōu)化救助服務流程,改變了過去先墊付后報銷的做法,實現(xiàn)了從“醫(yī)后救助”方式向“醫(yī)前介入、醫(yī)中救助、醫(yī)后結算”的轉變,在全省率先實現(xiàn)了民政醫(yī)療救助與新農合、城鎮(zhèn)醫(yī)保同步報銷、“一站式”即時結算。城鄉(xiāng)困難群眾在出院時即可同步享受基本醫(yī)保、大病保險以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助各項報銷政策,僅支付報銷后剩余的個人自付部分,極大的方便了群眾,也減輕了群眾的負擔。
四是發(fā)揮聯(lián)合辦公人員的技術優(yōu)勢,為困難群眾提供專業(yè)規(guī)范保險服務。按照“政府主導、聯(lián)合辦公、專業(yè)運作、便捷服務”的運行模式和服務要求,選派專業(yè)技術人員組成聯(lián)合辦公團隊,與昭通市民政局實行聯(lián)合辦公,統(tǒng)一窗口、統(tǒng)一服務,協(xié)助受理審核定點醫(yī)療救助準入、費用撥付等申請材料,開展醫(yī)療巡查、理賠審核,為救助對象提供統(tǒng)一、規(guī)范、專業(yè)的健康和政策咨詢、審核結算等服務。
五是加強醫(yī)療服務監(jiān)管,管控不合理醫(yī)療費用。為了規(guī)范診療行為,防止違規(guī)行為發(fā)生,公司專門成立民政醫(yī)療巡查審核小組,建立醫(yī)療巡查制度,不定期對民政定點醫(yī)療機構進行抽查,向上級部門匯報抽查結果,并提出相應處理意見和建議。至2019年底,已審核確認不合理案件8662件,減少不合理賠付支出615.81萬元。同時,還積極開展數(shù)據積累和分析,真實分析評估經營情況,按季度、年度向民政部門提交運行報告,為完善民政醫(yī)療救助的經營管理和服務提供依據。
圖文來源:中國人民保險集團股份有限公司