人保健康河南分公司（以下簡稱“河南人�！保┓e極發(fā)揮專業(yè)健康保險(xiǎn)優(yōu)勢，積極參與地方脫貧攻堅(jiān)和多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，創(chuàng)新體制機(jī)制，探索開展了焦作市困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，走出了一條服務(wù)地方醫(yī)療保障體系建設(shè)，助力保險(xiǎn)精準(zhǔn)扶貧的新路子，大幅減輕了困難群眾看病就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有效解決了困難群眾因病致貧、返貧問題，取得了積極的社會(huì)效益。
1、案例基本情況
（1）案例背景
近幾年來，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，對緩解群眾因病致貧、因病返貧問題發(fā)揮了積極作用。但是，由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平相對不高，住院患者醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，實(shí)際自付費(fèi)用比例仍然高達(dá)40%左右，對于困難群眾家庭來講，家里一旦出現(xiàn)一個(gè)大病患者，醫(yī)療費(fèi)用依然難以承受，因貧不能看病，因病加劇貧困問題依然存在。
為緩解這一問題，2014年，河南人保積極向焦作市政府建言獻(xiàn)策、設(shè)計(jì)方案，協(xié)助政府探索建立了專門針對貧困人群的商業(yè)保險(xiǎn)醫(yī)療救助制度。由市、縣兩級財(cái)政共同籌資1020萬元，在基本醫(yī)保和政府醫(yī)療救助的基礎(chǔ)上，按照“普惠制”原則為近15萬名城鄉(xiāng)困難群眾個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用提供進(jìn)一步補(bǔ)償，取得了明顯成效，有力緩解了困難群眾看病難、看病貴的問題。2014年，商業(yè)補(bǔ)充救助在基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷基礎(chǔ)上，將困難群眾報(bào)銷比例平均提高了14.96個(gè)百分點(diǎn)，使患者合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用整體報(bào)銷比例達(dá)到了97.9%。得到社會(huì)的認(rèn)可，群眾的擁護(hù)。
2016年，黨中央國務(wù)院全面推進(jìn)脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)略，按照集團(tuán)公司和總公司有關(guān)脫貧攻堅(jiān)工作的相關(guān)部署，結(jié)合焦作市成為全省保險(xiǎn)助力健康扶貧試點(diǎn)城市的有利形勢，河南人保把握政策機(jī)遇，發(fā)揮先發(fā)優(yōu)勢，積極協(xié)助政府完善焦作項(xiàng)目方案并推動(dòng)項(xiàng)目在全省推廣復(fù)制。人保健康總公司高度重視此項(xiàng)工作，成立了由總、省兩級公司共同組成的專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，主動(dòng)對接政府部門需求，在深入調(diào)查和反復(fù)測算論證的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新制度方案設(shè)計(jì)，協(xié)助政府建立“特惠制”的困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并承擔(dān)項(xiàng)目的運(yùn)行管理。
（2）工作舉措和取得的成效
①創(chuàng)新方案設(shè)計(jì)，精準(zhǔn)聚焦因病致貧風(fēng)險(xiǎn)。以“保障最需、精準(zhǔn)扶貧、兜住底線”為原則，以解決困難群眾因貧看不起病、因病加劇貧困問題為目標(biāo)，通過“特惠制”的制度設(shè)計(jì)，“三重”聚焦，實(shí)現(xiàn)對困難群眾的精準(zhǔn)扶貧。一是精準(zhǔn)識(shí)別保障對象，聚焦城鄉(xiāng)困難群眾，集中保障城鄉(xiāng)最低生活保障對象，城市“三無”人員和農(nóng)村“五保”供養(yǎng)對象，以及縣級以上人民政府規(guī)定的其它特殊困難人員，2016年共核定困難群眾14.5萬人。二是聚焦大額重癥患者，合理設(shè)計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。在綜合分析當(dāng)?shù)刈畹蜕畋Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)、基本醫(yī)保和大病保障水平、醫(yī)療負(fù)擔(dān)水平的基礎(chǔ)上，以個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用3000元作為補(bǔ)充保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)，讓有限的資金發(fā)揮最大保障效用。三是累進(jìn)比例給付，提高大額負(fù)擔(dān)患者報(bào)銷比例。結(jié)合大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)，對患者個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用分段按40-90%比例累進(jìn)給付報(bào)銷，達(dá)到患者負(fù)擔(dān)越重保險(xiǎn)報(bào)銷比例越高的效果，從制度上確保負(fù)擔(dān)較重的患者得到充足的保障。
②科學(xué)統(tǒng)籌基金管理，建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。為了保障大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行，一是建立穩(wěn)定可持續(xù)籌資機(jī)制。保險(xiǎn)資金由市財(cái)政局按人頭統(tǒng)一籌集劃撥，2016年每人每年100元，市、縣（市）區(qū)財(cái)政按3:7的比例共同承擔(dān)。同時(shí)，建立籌資標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制，每個(gè)保險(xiǎn)年度結(jié)束后，根據(jù)國民收入增長率、社會(huì)衛(wèi)生費(fèi)用增長率等指標(biāo)，對籌資標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。二是保險(xiǎn)基金市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一保障標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一使用，提高基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。三是建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制。按照收支平衡、保本微利的原則,與政府建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。年度內(nèi)理賠支出低于94%的結(jié)余部分納入大病補(bǔ)充保險(xiǎn)“累計(jì)盈余資金”管理，實(shí)現(xiàn)以豐補(bǔ)欠；超過94%部分，由市衛(wèi)生計(jì)生委組織相關(guān)部門和單位審核評估，其中超出部分6%范圍內(nèi)的由保險(xiǎn)公司自行承擔(dān)，6%以上部分通過“累計(jì)盈余資金”補(bǔ)充，不足部分由政府補(bǔ)貼。2017年全省統(tǒng)籌（焦作試點(diǎn)）后，盈虧平衡點(diǎn)設(shè)定為95%，2019年盈虧平衡點(diǎn)調(diào)整為97%。
③加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控，提高基金扶貧效益。在醫(yī)保、醫(yī)療等行業(yè)主管部門的支持下，充分發(fā)揮河南人保專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)管，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，提高基金使用效益。一是嚴(yán)格執(zhí)行分級診療制度。在醫(yī)保、新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定了149家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院作為困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，同時(shí)嚴(yán)格落實(shí)基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度，引導(dǎo)患者合理有序就醫(yī)。全省統(tǒng)籌后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)展為4500余家，含定點(diǎn)藥店6000余家。二是嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為監(jiān)管和不合理費(fèi)用審查，嚴(yán)格限制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷范圍外的醫(yī)療費(fèi)用比例，分別對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院報(bào)銷范圍外醫(yī)療費(fèi)用超過醫(yī)療總費(fèi)用2.5%、10%、20%的部分不予報(bào)銷，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。三是依托聯(lián)合辦公隊(duì)伍和社保專屬業(yè)務(wù)系統(tǒng)，加強(qiáng)以“醫(yī)療巡查、醫(yī)療干預(yù)、醫(yī)療審核”為主的過程管理，規(guī)范診療服務(wù)行為，降低基金不合理支出。
④搭建一體化服務(wù)平臺(tái)，提供優(yōu)質(zhì)便捷保險(xiǎn)服務(wù)。針對困難群眾遍布城鄉(xiāng)各地，分屬不同基本醫(yī)保制度的情況，河南人保專門開發(fā)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，通過主動(dòng)與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保、民政醫(yī)療救助的信息系統(tǒng)對接，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)、民政救助多層次保障制度間診療數(shù)據(jù)的共享和醫(yī)療費(fèi)用的直接結(jié)算，為患者提供方便快捷的“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。
⑤延伸開展健康管理服務(wù)，豐富健康扶貧內(nèi)涵。健康扶貧、脫貧不能也不應(yīng)僅僅局限在讓困難群眾看得上病、看得起病，還要努力讓他們少得病、不得病，只有這樣才能徹底擺脫因貧致病、因病返貧、貧病交加、惡性循環(huán)的困境。在向困難群眾提供大病補(bǔ)充保險(xiǎn)服務(wù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步整合優(yōu)勢資源，延伸健康保險(xiǎn)服務(wù)鏈條，結(jié)合政府主導(dǎo)的健康簽約服務(wù)，發(fā)揮專業(yè)健康保險(xiǎn)公司技術(shù)優(yōu)勢，協(xié)助簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)為城鄉(xiāng)困難群眾提供健康教育、健康咨詢、慢病管理等健康管理服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“健康保險(xiǎn)+健康管理”的結(jié)合，不斷提升困難群眾的健康意識(shí)，從源頭上防止或減少因病加劇貧困的情況發(fā)生。
圖文來源：中國人民保險(xiǎn)集團(tuán)股份有限公司
